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Endometriose

Endometriose é uma doença crônica, que afeta em torno de 10 a 15% das mulheres, e até 40% das mulheres com dificuldade para engravidar. Apresenta uma variedade de sintomas, sendo os principais a ocorrência de dor na região da pelve nos períodos menstruais ou fora deles e dor durante a relação sexual. Em casos mais severos da doença podemos observar a ocorrência de dor à evacuação, ou dolorimento quando a bexiga está cheia e à micção. A endometriose pode provocar redução na qualidade de vida e adiar o sonho da gravidez.

Mas afinal o que é essa doença?

Para entender melhor sobre endometriose, é preciso saber um pouco sobre a anatomia da pelve. O útero é revestido por dentro por uma camada chamada endométrio. Essa camada sofre influência dos hormônios liberados pelo ovário. Concomitante, com o recrutamento de um futuro óvulo, há aumento da espessura do endométrio para receber um bebezinho. Quando a gravidez não ocorre o endométrio se solta do útero e ocorre o sangramento da menstruação. Na endometriose observamos a ocorrência de endométrio fora do útero. E, quando em outras regiões, (como no ovário, intestino, peritônio, bexiga, trompas etc.) há a liberação de diversas substâncias inflamatórias que podem levar a dor e a aderências.

E como o endométrio foi parar fora do útero?

Essa pergunta possui pelo menos 6 respostas possíveis. As teorias que tentam explicar a ocorrência de endométrio ectópico são:

1) Menstruação retrógrada: Em metade das mulheres, durante a menstruação, o endométrio que “descola” do útero além de escoar pelo colo do útero, chegando à vagina, também escoa pelas trompas. E, dessa forma, atinge os órgãos internos do abdome. Em algumas dessas mulheres, em que o sangramento da menstruação atinge o abdômen retrogradamente a partir das trompas, o endométrio pode “grudar” fora do útero.

2) Permissividade Imunológica: Quando nosso sistema de defesa percebe algum tecido em um local diferente do habitual, ele se ativa para tentar eliminá-lo desse local. Em determinadas mulheres com o diagnóstico de endometriose não há o reconhecimento do endométrio fora do útero pelo sistema imunológico, e, portanto, ele não tenta eliminá-lo.

3) Desfavorecimento genético: Acredita-se que o sistema imunológico não age como deveria nas mulheres com endometriose por mutações genéticas. E isso explicaria a maior ocorrência em mulheres cujas irmãs ou mãe também possuem o diagnóstico.

4) Metaplasia celômica: Durante uma fase bastante precoce de nosso desenvolvimento embrionário possuímos apenas 3 camadas. Em tese, tecidos e órgãos derivados da mesma “camada embrionária” poderíam sofrer mutações e se transformarem em outros tecidos também derivados da mesma camada. E isso explicaria a ocorrência de endometriose em locais distantes do útero, porém em locais com uma origem comum ao endométrio. Por exemplo, na pleura, tecido que reveste a caixa torácica, recobrindo o pulmão.

5) Drenagem hematológica ou linfática: Assim como em algumas neoplasias, pode haver a ocorrência de metástases por partes do tumor que se “soltam” e migram pela circulação sanguínea ou linfática. Essa teoria explicaria a ocorrência de endometriose em locais como o olho, situação extremamente rara, porém descrita.

6) Implantação direta: Essa teoria poderia explicar a implantação de tecidos de endométrio em cicatrizes cirúrgicas. Provavelmente haveria implantação direta de endométrio durante uma cirurgia em que houvesse abordagem do útero, pelo uso comum de instrumentos e fios no fechamento da parede abdominal.

Nenhuma das respostas é suficiente para explicar todos os casos de endometriose. Como é uma doença nova, ainda existem muitas pesquisas em andamento sobre o tema.

E quais os tratamentos possíveis?

Para a decisão do tratamento de endometriose são levadas em considerações duas questões fundamentais: Sintomas de dor e desejo de gravidez.

Esse, por sua vez, pode ser clínico ou clínico-cirúrgico. O tratamento clínico é feito com o uso de medicações que promovam atrofia dos focos de endometriose e impeça o surgimento de novas lesões.

Os mais utilizados são anticoncepcionais orais, progestágenos isolados e agonistas do GnRH.

Os anticoncepcionais orais devem sempre ser considerados no tratamento empírico (não confirmado) da doença, em mulheres com sintomas e exame físico sugestivos, após terem sido descartadas outras patologias.

Os progestágenos causam inibição do crescimento do tecido endometriótico diretamente através da decidualização e atrofia. Também inibem indiretamente a secreção de hormônios ovarianos, que dessa forma deixam de estimular os focos endometrióticos.

Os agonistas do GnRH promovem uma “menopausa falsa”. Seus principais representantes são a leuprorrelina, a gosserelina e a triptoreelina. Contudo, além dos sintomas exuberantes da menopausa (ondas de calor, atrofia vulvo-vaginal, insônia, irritabilidade etc), também podem provocar osteoporose quando utilizados isoladamente por um período superior a 6 meses.

As cirurgias para endometriose profunda são cirurgias de alta complexidade e que necessita de uma equipe multidisciplinar especializada e habituada às particularidades da endometriose. Sempre devemos tentar o tratamento clínico. A cirurgia deve ser reservada aos casos refratários. A via cirúrgica de abordagem preferencial é a laparoscopia, na qual por meio de uma incisão na cicatriz umbilical passa-se uma óptica acoplada a uma câmera, e procede-se com a retirada e eletrocoagulação do máximo de lesões visíveis possível. Essa abordagem possui evidência de melhora clínica. No entanto, envolve riscos inerentes à cirurgia e a anestesia. Além disso, dependendo da qualidade técnica e experiência do cirurgião poderá ocorrer prejuízos na reserva ovariana.

Por isso, em situações onde há desejo reprodutivo devemos discutir sobre a realização da laparoscopia com eletrocoagulação de focos, bem como técnicas de reprodução assistida, principalmente para os casos de endometriose profunda.

Para qualquer uma das opções de tratamento é recomendada a associação de exercícios físicos e hábitos saudáveis. Para controle álgico, o uso de alguns anti-inflamatórios não esteroidais tem se tornado um excelente aliado.

Os maiores desafios ainda são o diagnóstico precoce e o controle precoce da doença. Por tratar-se de doença crônica progressiva, a ausência de tratamento por um longo período pode ser muito danosa.